سلامت نیوز: چندوقت‌پیش ماجرای پسربچه‌ای که بخیه چانه او به‌دلیل بی‌پولی توسط کادر درمانی یک بیمارستان کشیده شد سروصدا کرد. این ماجرا واکنش‌ها و حرف‌‌وحدیث‌های بسیاری را به خصوص در فضای مجازی شکل داد. انگشت اتهام بار دیگر پزشکان را نشانه رفت و برای چندمین‌‌بار از عملکرد نادرست سیستم بهداشت و سلامت در جامعه سخن گفته‌شد. اما آیا ماجرا را چگونه باید دید؟

به گزارش سلامت نیوز به نقل از فرارو، حقیقتِ ماجرا از این قرار بود که صدرا زاهدپور کودک 5ساله به علت بریدگی زیر چانه به طول 6-10 میلی‌متر به همراه مادر خود به بیمارستان اشرفی در خمینی‌شهر مراجعه می‌کند و زخم وی دو بخیه می‌خورد. پس از پایان مداوا به علت همراه نداشتن مبلغ 105 هزار تومان هزینه درمان، بخیه‌های این کودک مجدداً به دستور پزشک باز می‌شود.

وزیر بهداشت در یک برنامه تلویزیونی جزییاتی از این ماجرا بیان کرد.

در واکاوی این اتفاق و پیامدهای آن گفتگویی با دکتر پیمان متین ترتیب دادیم. پیمان متین پزشک و انسان‌شناسی است که در هر دو حوزه یعنی طبابت و مطالعات انسان‌شناسی فعال است و تحقیقات گسترده‌ای نیز در حوزه انسان‌شناسی پزشکی انجام داده و سال‌ها به تدریس همین درس در دانشگاه تهران و چند دانشگاه خارجی اهتمام داشته‌است.

پرسش خود را با چرایی این رخداد و تفسیر واکنش‌های پیرامون آن آغاز کردیم و او به عنوان یک انسان شناس اینگونه پاسخ داد:
اتفاقی که از آن یاد می‌کنید نه چیز عجیبی است و نه چیز تازه‌ای. هرچند من درخصوص صحت و سقم این اتفاق یا سوءاستفاده‌های خرد و کلان از آن صحبت نخواهم کرد. اما یادآوری می‌کنم که در گذار از سنت به مدرنیته، همچون هر پدیدة نوظهور دیگر، همواره چالش‌های اجتماعی، فرهنگی، صنفی و سیاسی بروز خواهند کرد و شاید تنها کارآیی نهادهای مسئولیت‌دار و شناسنامه دار دولتی، توان عبوردادن جامعه و ارکان آن از این مسیر پر تنش و آسیب‌رسان است. هرچند آنچه که ما تاکنون دیده‌ایم همواره ناتوانی و ناکارآمدی این نهاد‌ها و «غیر منتظره خواندن امور» از سوی ایشان بوده است.

یعنی می‌خواهید بگویید این اتفاق از اساس این‌گونه که بیان شده نبوده است؟
آنچه من می‌خواهم بگویم این است که این اتفاق هرچه بوده یا باشد، بایستی حقیقتی را قبول کرد و آن ایجاد گسست، فاصله یا شکاف است بین مردم و کل نظام بهداشت و سلامت از وزارتخانه و نظام پزشکی و بیمارستان، آزمایشگاه و رادیولوژی گرفته تا پزشک و پرستار و رانندة آمبولانس و غیره. این امری است نامطلوب اما کاملاً طبیعی.

منظورتان از طبیعی‌‌ همان اشاره شما است به گذار از سنت به مدرنیته؟ در اینجا نظام نوین پزشکی؟
بله، دقیقاً. وضعیت امروز ما تقریباً مشابه چهار دهة پیش غرب است که شکوفایی علم پزشکی، تکنولوژی مدرن ابزارهای تشخیصی و درمانی، سرعت و کیفیت بارز خدمات رسانی و البته هزینه‌های سنگین تحمیل شده بر اقتصاد ملی و مهم‌تر از همه سربرآوردن خرده فرهنگی اِلیته و ممتاز و متشخص، آغازگر بروز تنش‌ها و چالش‌های اجتماعی مرتبط با دنیای پزشکی گردید که همچنان و به اشکال نوین-‌تر ادامه دارد.

منظورتان از خرده فرهنگ در اینجا جامعة پزشکی است؟
بله. پزشکان از دیرباز از منزلت و جایگاه ویژه‌ای برخوردار بوده‌اند به دلایلی کاملاً مشخص و منطقی. این جایگاه ویژه برای ایشان ابهت و قدرتی را فراهم می‌آورد که آحاد جامعه در ایجاد رابطه با ایشان بی‌تردید خود را در پایه‌ای برابر و یکسان نمی‌یابند. پزشک، شمن، رب‌النوع درمانگر و حکیم همواره کسی بوده با ویژگی‌های متمایز از آحاد جامعه. برای همین پزشک شدن و رسیدن به مقام طبابت آرزوی دیرین افراد بوده و هست.

آیا نوعی غرور یا قوم‌محوری در این سخن شما نیست؟
خیر، ابداً. فراموش نکنیم من‌‌ همان قدر که به گروه پزشکی تعلق دارم به گروه علوم انسانی هم تعلق دارم. اساساً رشتة تخصصی من در تحلیل و انتقاد از نظام پزشکی و سلامت تعریف شده است. آنچه در اینجا بیان می‌کنم حقایق و واقعیات بدون هرگونه پیش‌داوری و جانب‌داری است. بهترین مصداق آن را می‌توان در تحلیل‌هایی که درباره همین واقعه از سوی جامعه‌شناسان و منتقدان دانشگاهی به وجود آمد، پی‌گرفت.

بیشتر این تحلیل‌ها یک‌جانبه بود و گویی فرصت مناسبی بود تا اتهام و افترا و انتقاد را با هم قاطی کنند و نثار قشر پزشک نمایند. نشنیدن صدای پزشکان و تحلیل یک سویة ماجرا به نفع خود و غرض شخصی و جمعی می‌تواند از‌‌ همان مکانیسم حسادت به دیگری ناشی شود. من اما ابداً قصد دفاع از این گروه یا دیگری را ندارم. بلکه می‌خواهم همچون پژوهشگری صادق ضمن بررسی همه جانبة این پدیده و در نظر گرفتن حقوق همگان، سخن بگویم.

پزشک فردی است اگر نگویم با بهرة هوشی، دست کم باید بگویم با ضریب هوشی بالا‌تر از حد متعارف جامعه؛ دارای پشتکار عظیم در گذشتن از مراحل بسیار دشوار علمی و بعد‌ها عملی در طی کار و حرفة طبابت؛ تحصیلکردة رشته‌ای که مواد درسی آن با هیچ رشته‌ای قابل مقایسه نیست، چه از لحاظ محتوا، دشواری و حجم و چه از لحاظ بار مسئولیت و دارابودن جایگاهی ویژه در داشتن تبحری خاص که به خاطر نوع و شکل خدمات آن تا مدت‌ها در تاریخ بشر مقام فوق انسانی را برایش قائل بودند. چنین بار ارزشی متعالی بی‌تردید قدرتی بی‌حساب و کتاب را برای دارندة آن به ارمغان آورده است که هر کسی را در برقراری رابطة دو سویه با پزشکان دچار دلهره و خشیت یعنی ترس توأم با احترام می‌ساخته است. این روند تا عصر روشنگری و مدتی پس از آن ادامه داشته و هنوز هم ادامه دارد که حتی ورود تکنولوژی نوین بر غلظت این قدرت افزوده است. به خصوص «معجزات» پی در پی این حوزه در درمان و نجات بخشیدن و حتی جان بخشیدن مجدد به انسان در کوتاه‌ترین زمان به بهترین نحوه و کیفیت.

این دستاورد‌ها همواره کفة ترازو را در رابطة میان پزشک و بیمار به سوی پزشک سنگینی داده و بر قدرت بی‌چون و چرای وی افزوده است. این نقش خداگونه به خاطر قدرت ماورایی، زبان رمز آمیز، جایگاه فرادست و تبحر ساحرانه در درمان و تیمار در طی تاریخ تداوم داشته است تا آنکه با ظهور جنبش‌های روشنفکری و آرای جدید فلسفی این عدم تعادل و نابرابری طبقاتی به ویژه در عرصة رابطة پزشک و بیمار روز به روز بیشتر به چالش کشیده شد و انواع نظریه‌های اجتماعی، روان‌شناسی و فلسفی و انسان‌شناختی در تعدیل این قضیه طی چهل سال اخیر ارائه شده و در بوتة آزمایش گذاشته شده است.

و نتیجة آنچه بوده است؟ ظاهراً هنوز هم همین رابطه برقرار است؟
این یک حقیقت است که در روابط بین فردی، رابطة میان پزشک و بیمار از پیچیده‌ترین انواع آن محسوب می‌شود. چراکه در واقع نوعی کنش متقابل است میان دو فردی که از لحاظ موقعیت اصلاً برابر نیستند. این رابطه اغلب داوطلبانه نیست و همواره در شرایطی اضطراری و دشوار شکل می‌گیرد و بنابراین سرشار است از عواطف روحی و روانی و نیازمند تعاون و همکاری بسیار نزدیک است. تمام این شرایط آنجا که ابزار‌ها و فن‌آوری بسیار پیشرفتة پاراکلینیک به میان می‌آید از اهمیت و حساسیت بیشتری برخوردار می‌شوند.

بی‌تردید برخی ابعاد این رابطه نقش مؤثر و مستقیمی بر رفتار و حتی سلامت بیمار خواهد داشت. برای مثال رضایت بیمار از درمان، به کار بستن دستورات پزشک و پیگیری درمان و توصیه‌های پزشکی و تعامل با سیر بیماری، بالابردن کیفیت زندگی به ویژه از منظر بهداشتی، از جمله مزایای برقراری یک رابطة مناسب و منطقی است. درمجموع رابطة میان پزشک و بیمار را از سه منظر می‌توان نگریست: ایجاد یک رابطة خوب متقابل؛ تبادل اطلاعات و نظرات؛ و تصمیم گیری در خصوص نحوة اجرای درمان.

لطفاً بفرمایید یک رابطة خوب و منطقی میان بیمار و پزشک چگونه رابطه‌ای است و چه شرایطی دارد؟
منظور از رابطة خوب متقابل میان پزشک و بیمار تنها رعایت یک نکتة کلیدی و به کارگیری ابزار کارساز و بسیار مؤثر است و آن «صحبت کردن یا گفتگوی رو در رو» است. البته سایر رفتارهای دوستانه در این خصوص بسته به شرایط حول و حوش همین عنصر اصلی چرخ می‌زنند، نظیر همدلی، احترام، پذیرش بی‌قید و شرط و گرمی؛ که متعادل کردن هریک از این رفتار‌ها در برخورد با بیمار و شرایطش خود نیاز به مهارت پزشک دارد.

در این زمینه نظریه‌هایی وجود دارد که برخی تحت تأثیر فضاهای روشنگری هستند. مثل نظریة مریض‌محور که در آن توصیه می‌شود برای درک بهتر بیمار و رسیدن به تشخیص صحیح تا جایی که امکان آن هست به بیمار فرصت دهیم تا احساس و تجربة خود را بیان کند و هر جا که قادر به بیان علائم و نشانه‌های خود نبود او را همراهی و مساعدت کرد. اما من شخصاً از نظریة مریض‌محور- پزشک‌محور دفاع می‌کنم که در آن در عین حال که فرصت بازگویی علایم و نقطه نظرات و انتظارات بیمار به او داده می‌شود، این تجربه و تخصص پزشک است که جزئیات بحث و عرصة موضوع را مدیریت و هدایت می‌کند.

هدف مهم دوم تبادل اطلاعات است. در این تبادل اطلاعات آنچه از منظر پزشک مهم است گرفتن داده‌های درست برای رسیدن به تشخیص درست و درمان مناسب است. اما برای مریض آنچه مهم است ارضای دو نیاز است: یکی اینکه پزشک بفهمد مشکل او چیست و به اصطلاح دردش از چیست و دوم اینکه پزشک او را درک کند و بفهمد و با جدیت به او و مرضش توجه نشان دهد. البته بدیهی است که در این تبادل اطلاعات حق بیمار است که تا آنجا که می‌شود از بیماری و روند درمان خود آگاهی کسب کند. به ویژه در موارد حاد و مزمن و با ریسک بالا مانند سرطان‌ها، چه اطلاعات خوب و دلگرم کننده و چه اطلاعات بد و مأیوس کننده. بالطبع در اینجا آنچه برای پزشک مهم است نوع سرطان، مرحله و رتبة آن و انتخاب پروتکل درمانی است. اما آنچه مریض را راضی می‌کند، دادن اطلاعات واضح‌تر است. مثل اینکه آیا بالأخره بهبودی می‌یابم یا چقدر درد خواهم کشید، چه مدت زنده خواهم ماند و پرسش‌هایی از این دست.

سومین هدف از ایجاد رابطة مطلوب میان پزشک و بیمار رسیدن به یک مقصد درمانی مناسب و بهینه و کارآمد است. سنتاً این امر همواره نوعی رابطة پدرسالارانه بوده که طی آن این پزشک بود که مستقیماً در خصوص نحوة درمان و مراقبت‌های لازم تصمیم‌گیری می‌کرد و به اصطلاح حرف حرف او بود. اما طی گذار از سنت به مدرنیسم رویکرد جدیدی ایجاد شده و آن ایدة تقسیم تصمیم-گیری بین طرفین می‌باشد. بنابراین طبیعی است برای حصول مطلوب چنین فرآیندی لازم است بیمار یک سری اطلاعات را کسب کند و البته بار مسئولیت تصمیم‌گیری و شراکت در آن را نیز بپذیرد.

آیا به نظر شما واقعاً تقسیم تصمیم‌گیری‌ها به تقسیم مسئولیت‌ها نیز می‌انجامد؟
در این خصوص باید عرض کنم که هم تجربه و هم مطالعات علمی نشان داده که درصد عمده‌ای از بیماران هرچند مایل باشند که اطلاعات از بیماری خود و نحوة درمان آن کسب کنند، اما ترجیح می‌دهند که این پزشک باشد که کل تصمیم‌گیری در خصوص درمان و پیگیری آن را به عهده می‌گیرد. اینجا یک سوءتفاهم به وجود می‌آید، آنچه منظور از اشتراک در تصمیم‌گیری است موکول نمی‌شود به داشتن اطلاعات نصفه و نیم‌بند و دست‌وپا شکستة بیماران از روی بروشور یا سایت‌های اینترنتی و برداشت‌های سطحی خودشان که خود به معضلی تبدیل شده است، بلکه منظور مطلع ساختن بیمار از وظیفة ذاتی و منطقی‌اش در قبال مسئولیت‌پذیر بودنش طی مسیر درمان و پیگیری بیماری‌اش و همکاری بسنده طی مدت درمان و مراقبت است.

در تحلیل این پدیده ما دو اختیار داریم: یا چهارچوب روابط پزشک و بیمار را بر پایة صرفاً «علاج» (cure) بیمار بگذاریم که در آن‌صورت یک سری رفتارهای وظیفه‌محور ماشین‌وارانه بر کل جریان حاکم می‌شود یا آنکه چهارچوب را بر پایة نه فقط درمان که «تیمار» (care) بیمار بنا کنیم که در این‌صورت رفتار ما ساختار اجتماعی - احساسی به خود می‌گیرد. هر دوی این حالات واکنشی است به نیاز بیمار به علاج یا تیمار در برخورد با پزشک. آنجا که نیاز به دانستن و تشخیص است، «علاج» چارة کار است و آنجا که نیاز به درک شدن و فهمیده شدن است، «تیمار» نیز به کار می‌آید.

البته در این خصوص باید واقع‌بین بود. مسلماً انتخاب هریک از روش‌های فوق در برخورد با بیمار به شرایط و نوع بیماری وی بستگی دارد که‌گاه چاره‌ای نیست جزء اینکه یکی از این دو راه انتخاب شود. اما در نگاه کلی به نظر می‌رسد، منطقی باشد که هر دو را در تعامل با بیمار و بیماری‌اش در نظر بگیرید. اینجا‌‌ همان نقطه‌ای است که بحث نگاه به بیمار مطرح می‌شود که آیا این نگرش نوعی نگاه به بیمار است به عنوان یک «انسان» یا صرفاً به عنوان یک «مورد بیماری» (case).

مباحث بسیاری در این میان مطرح می‌شود که جای آن در اینجا نیست، اما من به یک نکتة مهم اشاره می‌کنم و آن اینکه باید خاطر نشان کرد که در رابطة میان پزشک و بیمار چند عامل تأثیر گذار بسیار مهم وجود دارند که نقش ایفا می‌کنند از قبیل ترس، اضطراب و ناپایداری روحی و احساسی که هرچند این‌ها همراه با بیمار هستند، اما نباید فراموش کرد که درصدی نیز پزشک را گرفتار می‌سازند.

بنابراین نه فقط سنگینی واژه-های بین این دو بلکه تک تک رفتارهای فیزیکی از نوع نگاه و تغییر چهره گرفته تا نحوة قرار گرفتن بر روی صندلی و ایستادن و یا هر حرکت دیگر، معانی و تفاسیر خاص خود را در لحظات و دقایق این دیدار مشترک پیدا خواهند کرد و معمولاً بیماران به همة این حالات و واکنش‌ها سخت حساس‌اند. هرچند در این شرایط انواع رازمندی‌ها و حجب‌های دست و پاگیر فیزیکی و اجتماعی و روان‌شناختی وجود دارند که بحث مفصل دیگری را می‌طلبد.

رابطة میان بیمار و پزشک چگونه به تعادل می‌رسد؟
 آنچه در این میان حائز اهمیت است کنترل تعادل رابطة میان پزشک و بیمار است. اگر وزنة این رابطه به سمت پزشک سنگینی کند،‌‌ همان وضعیت سنتی و البته رایج کنونی رخ می‌دهد که اکنون در سراسر جهان مرسوم است و به آن پزشک‌محور یا پدرسالارانه می‌-گویند. اگر این وزنه به سوی بیمار سنگینی کند که مورد پسند حرکت‌های برابری‌خواه است، به آن می‌گویند بیمارمحور.

مسئلة دیگر که مدیریت آن بسیار حساس و نسبتاً دشوار است و معمولاً چه از سوی پزشک و چه از سوی بیمار با تساهل مواجه می‌شود رعایت حریم‌هاست. در کشور ما این حریم نهایتاً در مرحلة محرمانه نگهداشتن اسرار و پروندة بیمار باقی مانده است اما حقیقتاً دایرة حریم‌های شخصی بسیار گسترده‌تر از اینهاست.

شاید بتوان این حریم‌ها را به انواع حریم‌های روان‌شناختی؛ حریم‌های اجتماعی و حریم‌های فیزیکی تقسیم‌بندی کرد. افکار، منش و باور‌ها، ارزش‌ها و شکل بروز احساسات در حوزة حریم‌های روان‌شناختی هستند. فکر می‌کنم که حیطة حریم‌های فیزیکی و اجتماعی هم تا حدود زیادی برای همه مشخص باشد. آنچه می‌توان به عنوان خلاصة این حریم‌ها برشمرد، اعتنا به هنجارهای اجتماعی است که توجه به آن حائز اهمیت بسیار است. یکی از این هنجار‌ها که در این رابطة دوسویه از حساسیت خاصی برخوردار است، رعایت هنجارهای زبانی است.

باید توجه داشت که پزشکان همواره از دو زبان استفاده می‌کنند. یکی زبان روزمرة خود و دیگری زبان پزشکی که آن هم برایشان روزمره محسوب می‌شود. اما بیماران صرفاً با زبان اول آشنایی دارند و آن را هنجار اجتماعی می‌شناسند. جالب آنکه‌گاه توضیح وضعیت بیمار، نوع بیماری و چگونگی درمان آن برای بیمار، بدون استفاده از زبان پزشکی بسیار دشوار می‌شود اما چاره‌ای نیست.

وقتی متوجه می‌شویم که نبود یک زبان مشترک که برای طرفین مفهوم باشد تا چه اندازه در روابط بین بیمار و پزشک عمیق است که به آمارهای مقالات علمی در این خصوص رجوع کنیم. چه بسا طرفین این رابطه طی ارتباطات کلامی خود اصلاً متوجه این فاصله و از هم بیگانه‌بودگی نباشند. اما عوارض و بازخورد این مسئله وقتی آشکار می‌شود که سیر پیگیری درمان و مراعات دستورات و توضیح‌های پزشک را از سوی بیمار جویا می‌شویم و پی می‌بریم سوءتفاهمات و سوء برداشت‌ها چقدر عمیق بوده است. در بسیاری از موارد این معضل به روشی بسیار ساده قابل حل است و آن چیزی نیست جز کمی طولانی‌تر کردن زمان گفتگو و وقت گذاشتن بیشتر برای مصاحبت طی ویزیت.

آیا می‌توان زمینه‌های فرهنگی بیمار و پزشک را به عنوان یک عامل مداخله کننده در رابطة میان آن دو مهم دانست؟
پزشکی طیفی است که دو سردارد. یک سر آن نگاه زیست‌پزشکی است و سر دیگر آن نگاه انسان‌مدارانه. واقعیت این است که ارزش هردوی آن‌ها به یک اندازه است و هیچ نگرشی بر نگرش دیگر برتری ندارد. امروزه تمایل حاکم بر مدل جدیدی است به نام مدل «زیست- روان- جامعه‌شناسی» از پزشکی، که این مدل نگرش زیست‌پزشکی را یک «علم» می‌شناسد و نگرش انسان‌مدارانه را یک «هنر».

به هرحال در این طیف وسیع چند متغیر حیاتی را نباید از قلم انداخت. یکی از مهم‌ترین این متغیر‌ها، خاستگاه فرهنگی پزشک و بیمار است. همین خاستگاه است که باورهای طرفین رابطه را شکل می‌بخشد. بر این اساس حتی ممکن است تعریفشان از یک مراقبت پزشکی مطلوب با همدیگر فاصله‌ها داشته باشد.

دومین متغیر، نگرش پزشک، بیمار و اندیشمندان اجتماعی است از مقوله‌ای به نام رابطة پزشک و بیمار. متغیر بعدی نوع شخصیت و طبقة اجتماعی هریک از طرفین است که بروز و ظهور رفتارشان را تعیین می‌کند. علاوه بر آن نوع بیماری بیمار، حاد یا مزمن بودن، میزان خطرناک یا مسری بودن آن، هزینه‌های درمانی آن و غیره نقش مهمی را در این ارتباط دوسویه ایفا می‌کند.

پس اجازه بدهید جمع‌بندی کنم. در رابطة بین پزشک و بیمار مجموعه متغیرهای زمینه‌ای مطرح می‌شود. مانند فرهنگ، تیپ شخصیتی و ماهیت بیماری. همچنین مجموعه متغیرهای عینی‌ای نیز هستند. مانند نقش ابزارهای مجهز پاراکلینیک و آزمایشگاهی و تصویربرداری در کنار عملکردهای مرتبط با هریک از آن‌ها. و نهایتاً متغیرهای مرتبط با سرنوشت درمانی بیمار و نتیجة نهایی حاصل از درمان که یا کوتاه مدت هستند، مانند رضایت بیمار، همکاری وی، پذیرش درمان و دستور‌ها، و یا بلند مدت هستند مانند وضعیت پایدار سلامت و یا آسیب‌های روان‌شناختی حاصل از بیماری.

همین‌هاست که‌ گاه باعث می‌شود در ذهنیت و حتی عملکرد تیم درمانی بیماران به دو دستة بیماران آسان و بیماران دشوار تقسیم شوند. بالطبع و بر این اساس برخوردهای دوگانه‌ای با آن‌ها صورت می‌گیرد. هرچند این قضیه نیز دوسویه است. بدین معنا که بیمار ناخوش‌تر و بیمار با بیماری جدی‌تر سطح انتظار و توقع بالاتری دارد تا بیمار سالم‌تر.

عوامل خارج از دایرة ارتباطی پزشک و بیمار چطور؟ منظور عوامل سیاسی و اقتصادی است. آیا سیاست یا اقتصاد در نگرش‌های نظام سلامت جامعه نقش دارند؟
دیدگاه تحلیل‌گر انسان‌شناسی پزشکی هم از بعد نظری و هم از بعد عملی به معضلات پزشکی، بهداشتی، درمانی، و در مجموع تعامل میان سطوح فوقانی تصمیم‌گیری در این موضوعات یعنی سیاست و اقتصاد می‌پردازد. همچنین سطوح میانی این پارادایم را یعنی ساختار طبقاتی اجتماع، نهادهای بهداشتی و نظام‌های درمانی، سطوح ارتباطی نظیر باورهای مردمی و فولکلوریک و نیز رفتارهای مرتبط با آن‌ها را در کنار سطوح خرد‌تر همچون تجربة ناخوشی رفتار‌ها، معنا‌ها، هنجار‌ها و عوامل انسانی و محیطی مد نظر دارد.

در این نگاه کل‌گرا تکیه انسان‌شناسی بر پیش‌زمینه‌های تاریخی، زندگی جمعی، روابط اجتماعی، دانش و بینش عرفی و عمومی و در یک کلام ساختار نظاممند فرهنگی جامعه استوار است.

بنابراین ماحصل این دیدگاه انسان‌شناختی به اینجا ختم می‌شود که: اولاً، مسئلة بهداشت و درمان به خودی خود یک معضل عمیق سیاسی است. دوم آنکه، نگاه انتقادی و پرس و جوگر بر روی دنیای زیست‌پزشکی یک الزام و ضرورت محسوب می‌شود. سوم، تعدیل و هماهنگ ساختن طبیعت سیاسی و اجتماعی این موضوعات با دانش علمی محض است. چهارم، مشخص ساختن عناصر بسیار مهم دخیل در تعریف، عملکرد و گسترش خدمات بهداشتی و پزشکی است، نظیر نابرابری‌های طبقاتی، جنسیتی و قومیتی. پنجم، ارزیابی و تعیین نقش و جایگاه قدرت است به عنوان یک رکن اساسی در سیاست‌گذاری‌ها و برنامه‌ریزی‌های بهداشتی و درمانی.

بر اساس گفته‌های پیشین شما شاید بشود این پرسش را این‌گونه مطرح کرد که آیا این قدرت اقتصادی و اجتماعی طبقة خاصی از نظام قدرت است که بر کل نظام بهداشتی و درمانی سیطره دارد و ارکان آن را کنترل و متناسب با منافع و منویات خود هدایت می‌کنند؟
مثلی هست که می‌گوید: پزشکی یک رابطة اجتماعی است درون تناقضات. به همین جهت است که وظیفه و رسالت ذاتی و علمی وزارت‌خانه‌ها و سازمان‌های ذی‌ربط در به وجود آوردن امکانات اجرایی جهت طب پیشگیری، پزشکی اجتماعی و قوانین و نهادهای مربوطه در زندگی تودة مردم بیشتر و بیشتر احساس می‌شود. این اولویت‌ها، هرچه چهارچوب پزشکی به سمت ماشینی شدن و قدرت فناوری و ابزار‌ها پیش می‌رود پررنگ‌تر و با اهمیت‌تر جلوه می‌کنند.

اما اگر همچنان به پزشکی به چشم یک نهاد کنترل کننده بنگریم، طبیعت دیالکتیکی آن باعث می‌شود تا نیاز روز افزون به امکانات آن در قالب طرح‌های ملی بهداشتی و درمانی هر روز کنترل و نظارت بیشتری را بطلبد. این تقاضا نسبت به خدمات پزشکی در یک اقتصاد کاپیتالیستی به تدریج به سوی نفوذ و سیطرة طبقة مسلط چه در استفاده از این خدمات و چه در توزیع و ارائة آن‌ها گرایش پیدا می‌کند. اینجا آغاز‌‌ همان تناقض موجود در نظام سرمایه‌داری است، میان طبقات فرادست و طبقات فرودست که در نظام پزشکی در قالب‌‌ همان ضرب‌المثل مطرح می‌شود.

فراموش نکنیم در مسیر پیشرفت نظام بهداشت و سلامت مرسوم است که یک مشکل پزشکی را به معضلی سیاسی تبدیل کنند. به جملة مشهوری از رودولف ویرچاو اشاره ‌می‌کنم که می‌گوید: پزشکی یک علم اجتماعی است و سیاست چیزی نیست مگر‌‌ همان پزشکی در مقیاسی بسیار وسیع.